Diabetes Mellitus

Es una enfermedad endocrinometabólica en la que se presenta hiperglucemia crónica y se ve alterado el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas, a causa de una deficiencia o resistencia a la insulina, lo que definirá de qué tipo de DM se trata. 

Diabetes Mellitus Tipo 1

En este tipo de DM, las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas se destruyen por mecanismos autoinmunitarios o por causas que aún no se conocen. La DM1 es también conocida como diabetes juvenil porque en la infancia es donde se presenta con mayor frecuencia. 

Se le denomina insulinodependiente porque no hay producción absoluta de insulina, esto debido a que hay insulitis por la infiltración de linfocitos T a los islotes de Langerhans, por lo tanto habrá destrucción gradual de las células beta y cuando llega a un 80 o 90% de células destruidas, los síntomas comienzan a aparecer. Es por esto que los pacientes con DM1 necesitan administrarse insulina exógena y dependen de ella, pues su páncreas no es capaz de responder a la presencia de glucosa en sangre para secretar la hormona, como normalmente sucede en un persona sana, además se previene así el desarrollo de cetoacidosis. (Salazar y cols., 2016). 

La cetoacidosis ocurre cuando el cuerpo comienza a degradar las grasas para producir energía, en lugar de la glucosa, ya que las células no pueden captarla. Como producto de la degradación de las grasas, se producen cuerpos cetónicos que se acumulan en la sangre y ocasionan una disminución en el pH de esta. Esta afección es muy grave, por lo tanto para llevar a cabo el tratamiento se requiere hospitalización pues el paciente puede entrar en coma diabético si no es tratado de urgencia. Dentro de los síntomas de la cetoacidosis se encuentran: niveles altos de cetonas y glucosa en sangre, sed, necesidad de orinar, cansancio, piel seca, náuseas, vómitos, confusión, dificultad para respirar o aliento con olor a fruta. En presencia de alguno de los síntomas anteriores, el paciente debe recibir inmediatamente atención médica. (http://archives.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/complicaciones/cetoacidosis.html).

Diabetes Mellitus Tipo 2

Este tipo de DM se asocia con la resistencia a la insulina debida problemas con la afinidad de los receptores, con el número de receptores o con problemas en la ruta de señalización de la insulina. 

Sin embargo, pueden existir variaciones entre la resistencia a la insulina y la deficiencia de esta. La DM2 presenta una frecuencia mayor en los casos de diabetes y diversos factores tanto genéticos como ambientales se atribuyen al desarrollo, progresión y complicaciones de la diabetes. 

En la DM2 hay hiperglucemia en ayuno por la resistencia hepática a la insulina, y se presenta también hiperglucemia postprandial debida a la secreción anormal de insulina, además de que los tejidos sensibles a la insulina como el musculo esquelético, no pueden obtener glucosa adecuadamente. 

En un inicio, la hiperglucemia y la hiperinsulinemia ocasionadas por la elevada producción de insulina para disminuir la glucemia elevada, conllevan a una alteración funcional de las células beta pancreáticas que puede durar hasta 15 años en un individuo. Llega el punto donde se comienza a desarrollar intolerancia a la glucosa, la elevación de glucosa postprandial y la resistencia a la insulina, donde todo junto resultará en un proceso patológico de la DM2. 

Los factores de riesgo son genéticos y ambientales como: obesidad, hipertensión, familiar directo que tenga diabetes, más de 45 años de edad, ser parte de grupos étnicos como los afroamericanos, asiáticos, nativos americanos; diabetes gestacional, niveles altos de triglicéridos y colesterol en sangre, sedentarismo. 

La obesidad representa uno de los factores de riesgo más importantes para la DM2, ya que aproximadamente el 80% de pacientes con esta enfermedad tienen obesidad, principalmente obesidad abdominal. (Salazar y col., 2016). 

La cetoacidosis es más frecuente en DM1, sin embargo en DM2 puede producirse otra afección grave, el síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. Este ocurre cuando los riñones no son capaces de filtrar la glucosa en exceso de la sangre, por lo tanto comienzan a excretarla a través de la orina y el cuerpo pierde agua. Esta pérdida de agua hace que la sangre se vuelva mas concentrada de lo normal, lo que se llama hiperosmolaridad y la consecuencia de esto es que se toma el agua de los tejidos para dirigirla al torrente sanguíneo. El resultado es una deshidratación que puede llevar a convulsiones o coma. (https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000304.htm#:~:text=El%20s%C3%ADndrome%20diab%C3%A9tico%20hiperosmolar%20hipergluc%C3%A9mico,de%20alerta%20(en%20muchos%20casos).

Pruebas diagnósticas para diabetes tipo I, tipo II y prediabetes.

Prueba de hemoglobina glucosilada (A1C). Este análisis de sangre, que no requiere ayuno, indica tu nivel de glucosa sanguínea promedio en los últimos dos a tres meses. Mide el porcentaje de glucosa sanguínea unida a la hemoglobina, la proteína que transporta oxígeno en los glóbulos rojos.

Cuantos más altos sean tus niveles de glucosa sanguínea, mayor será la cantidad de hemoglobina con azúcar. Un nivel del 6,5 % o más en dos pruebas de hemoglobina glucosilada separadas indica que tienes diabetes. Un nivel de entre el 5,7 y 6,4 % en esta prueba indica prediabetes. Un nivel por debajo del 5,7 % se considera normal (Mayo Clinic, 2020).

Si los resultados de la prueba de hemoglobina glucosilada no son consistentes, la prueba no está disponible o tiene ciertas condiciones que pueden hacer que sea inexacta, por ejemplo, si estás embarazada o tienes una forma poco común de hemoglobina (conocida como una variante de hemoglobina), el médico puede utilizar las siguientes pruebas para diagnosticar la diabetes:

Examen aleatorio de glucosa sanguínea. Se tomará una muestra de sangre en un horario al azar. Independientemente de la última vez que comiste, un nivel de glucosa sanguínea de 200 miligramos por decilitro (mg/dL), es decir, 11,1 milimoles por litro (mmol/L) o más sugiere diabetes.

Examen de glucemia en ayunas. Se tomará una muestra de sangre después de una noche de ayuno. Un nivel de glucosa sanguínea en ayunas menor que 100 mg/dL (5,6 mmol/L) es normal. Un nivel de glucosa sanguínea en ayunas entre 100 y 125 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l) se considera prediabetes. Si el resultado es 126 mg/dL (7 mmol/L) o más en distintos análisis, tienes diabetes.

Examen de tolerancia oral a la glucosa. Para esta prueba, debes ayunar durante la noche, y se mide el nivel de glucosa sanguínea en ayunas. Luego, debes beber un líquido azucarado, y se mide el nivel de glucosa sanguínea periódicamente durante las siguientes dos horas. Un nivel de glucosa sanguínea inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) es normal. Un valor de más de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) después de dos horas indica diabetes. Un resultado de entre 140 y 199 mg/dL (7,8 y 11,0 mmol/L) indica prediabetes.

Si existen sospechas de diabetes tipo 1, se realizará un análisis de orina para detectar la presencia de un subproducto que se produce al utilizarse tejido muscular y tejido adiposo como fuente de energía porque el organismo no cuenta con insulina suficiente para usar la glucosa disponible (cetonas). El médico probablemente te realizará una prueba para ver si tienes las células destructoras del sistema inmunitario asociadas con la diabetes tipo 1, llamadas autoanticuerpos (Mayo Clinic, 2020).

Tratamiento

Diabetes Mellitus Tipo 1

La insulina no puede administrarse por vía oral porque sería metabolizada al llegar al estómago y, por tanto no podría cumplir su función de reducir los niveles de glucosa en sangre al facilitar su transporte hasta las células. Por esta razón, los pacientes con diabetes tipo 1 deben inyectarse insulina.

Tipos de insulina:

Insulina de acción breve (regular): Humulin R y Novolin R. 

Insulina de acción rápida: Insulina glulisina (Apidra), insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (Novolog). 

Insulina de acción intermedia: Insulina NPH (Humulin N/Novolin N).

Insulina de acción prolongada: Insulina glargina (Lantus/Toujeo SoloStar), insulina detemir (Levemir) e insulina degludec (Tresiba).

Es muy probable necesitar una mezcla de tipos de insulina para usar a lo largo del día y de la noche. Las inyecciones diarias múltiples que tienen una combinación de insulina de acción prolongada con una insulina de acción rápida se comportan de una manera similar al uso normal de insulina del organismo (Mayo Clinic, 2021).

- Las jeringas de un solo uso son las tradicionales con agujas muy finas, se cargan con la dosis de insulina indicada por el médico. Se recomienda aplicar la inyección en la zona del abdomen, los brazos o los muslos, y procurar que la inyección sea siempre en la misma zona, cambiando el punto del pinchazo a unos 2 cm del anterior (Ferraro et al., 2013).

- Las plumas de insulina son aparatos parecidos a los bolígrafos, se les introduce un cartucho con la dosis de insulina necesaria, por lo que son reutilizables (Ferraro et al., 2013).

- Las bombas de insulina son dispositivos que tienen más o menos el tamaño de un teléfono celular. Su función es administrar insulina de acción rápida las 24 horas del día, a través de una cánula que se implanta bajo la piel del abdomen. La cantidad de insulina que se administra se ajusta en función de las necesidades de cada paciente (Ferraro et al., 2013).

Figura 1. Bomba de insulina: el reservorio de insulina está unido a un catéter de comunicación con la cánula, la cual está conectada a través de la piel al interior del cuerpo. Desde la pantalla digital el usuario puede controlar dosis e insulina almacenada. (Fuente: https://dediabetes.com/como-se-inserta-una-bomba-de-insulina/).  

La actividad física también contribuye a reducir los niveles de glucosa en sangre; cualquier tipo de ejercicio es bueno, pero conviene evitar el ejercicio intenso, como es el caso de las pesas. Por otra parte, la dieta de una persona con diabetes tipo 1 guarda una estrecha relación con la dosis de insulina que se inyecta y su nivel de actividad física; los carbohidratos, las proteínas y las grasas son  los tres principales nutrientes que deben estar presentes en una dieta para aportar la energía necesaria (Lozano, 2006).

Finalmente, deben controlarse varias veces (hasta 4) al día los niveles de glucosa en sangre, pues en una persona diabética deben mantenerse siempre en cifras de normalidad (Lozano, 2006).

Diabetes Mellitus Tipo 2

Así como en diabetes tipo 1, se necesita de una alimentación saludable, realizar ejercicio de forma regular y llevar a cabo el control de los niveles de glucosa en sangre.

En la diabetes tipo 2, la pérdida de peso contribuye a tener un control adecuado de los niveles de glucosa sanguínea, colesterol, triglicéridos y presión arterial (Mayo Clinic, 2021).

Si no se logra mantener el nivel objetivo de glucosa en sangre con la dieta y el ejercicio, el médico puede recetar medicamentos, como podría ser:

Metformina (Fortamet, Glumetza): Pertenece a la clase de las guanidinas. Funciona principalmente disminuyendo la producción hepática de glucosa y mejorando la sensibilidad del cuerpo a la insulina, de manera de que el organismo utilice la insulina de forma más eficaz. La metformina ocasiona efectos indeseables gastrointestinales en un 20-30% de los pacientes, y está contraindicada en caso de disfunción renal, insuficiencia cardíaca, respiratoria o hepática e infarto de miocardio (Carretero, 2002).

Sulfonilureas ---> se incluyen la gliburida (DiaBeta, Glynase), la glipizida (Glucotrol) y la glimepirida (Amaryl): Actúan estimulando la secreción de insulina por las células beta del páncreas, proporcionando así insulina adicional para facilitar la captación de glucosa por las células diana (Carretero, 2002).

Glinidas ---> se incluyen la repaglinida y la nateglinida: Estimulan la secreción de insulina a partir de las células beta del páncreas. Su acción es más rápida que la de las sulfonilureas; cierran los canales de potasio sensibles al ATP. Los canales de potasio (ATP dependientes) se localizan también en células cardíacas, pero las glinidas tienen selectividad por los canales de las células pancreáticas y no por el tejido cardiovascular (a diferencia de las sulfonilureas, que no tienen selectividad, pudiendo tener efectos adversos cardiovasculares). (Carretero, 2002).

Tiazolidinedionas ---> se incluyen la rosiglitazona (Avandia) y la pioglitazona (Actos): Ayudan a mantener un nivel adecuado de glucosa en sangre al disminuir la resistencia a la insulina y hacer que los tejidos del cuerpo sean sensibles a los efectos de la insulina. Los posibles efectos secundarios incluyen riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer de vejiga, fracturas de huesos, colesterol alto y aumento de peso (Inzucchi et al., 2012).

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) ---> se incluyen la sitagliptina (Januvia), la saxagliptina (Onglyza) y la linagliptina (Tradjenta): Bloquean la acción de la enzima DPP-4, cuya función principal es la degradación de moléculas bioactivas como el péptido similar al glucagón tipo1 (GLP-1). El péptido similar al glucagón tipo 1 es un hormona derivada del gen proglucagón, liberada desde las células L del intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes. Una vez en circulación, GLP-1 ejerce acciones como incretina, estimulando la secreción de insulina de manera dependiente de glucosa al interactuar con su receptor (GLP-1R) en las células beta de los islotes pancreáticos. Mientras más GLP-1, menos acumulación de glucosa en sangre (Ravassa et al., 2012).

Agonistas del receptor del glucagón tipo 1 (GLP-1) ---> se incluyen la exenatida (Byetta, Bydureon), la liraglutida (Saxenda, Victoza) y la semaglutida (Rybelsus, Ozempic): Son desarrollados para activar los receptores de GLP-1 y para aumentar su resistencia a la inactivación por la enzima DPP-4. Presentan un impacto clínico tanto en la reducción de la glucemia en ayunas como en la postprandial mediante un aumento en los niveles de insulina de forma dependiente de glucosa y una disminución en los de glucagón, exactamente igual como la hormona biológicamente activa. Disminuyen la gluconeogénesis hepática, mejoran la resistencia a la insulina y retrasan el vaciamiento gástrico lo que a nivel central estimula la saciedad reduciendo la ingesta calórica con un impacto positivo en la reducción del peso corporal; a nivel pancreático, mejoran la proliferación de células beta y tienen efectos antiapoptóticos induciendo la biosíntesis de insulina (Pájaro, 2021).

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) ---> se incluyen la canagliflozina (Invokana), la dapagliflozina (Farxiga) y la empagliflozina (Jardiance): Reducen la glucemia al eliminarse la glucosa a través de la orina. El cotransportador SGLT2 se localiza casi exclusivamente en el riñón y es responsable de la reabsorción de cerca del 90% de la glucosa filtrada por el glomérulo. Su inhibición mejora la resistencia a insulina y disminuye los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c). (Miranda et al., 2016). Los posibles efectos secundarios incluyen: riesgo de amputación y fracturas de huesos (canagliflozina), gangrena, candidiasis vaginal, infecciones de las vías urinarias, presión arterial baja y colesterol alto (Mayo Clinic, 2021). 

¿Cuáles son los síntomas de la diabetes de tipo 1?

La diabetes de tipo 1 por lo general aparece de repente. A continuación, se enumeran los síntomas más frecuentes de la diabetes de tipo 1. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes: 

• Niveles altos de glucosa en la sangre al examinarlos. 

• Niveles altos de glucosa en la orina al examinarlos. 

• Sed. 

• Orinar frecuentemente. 

• Hambre extrema, pero al mismo tiempo pérdida de peso. 

• Visión borrosa. 

• Náusea y vómito. 

• Cansancio y debilidad extremos. 

• Irritabilidad y cambios en el estado de ánimo. (Flores y Aguilar, 2006).

En los niños, los síntomas pueden parecerse a los de la gripa. Los síntomas de la diabetes de tipo 1 pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. (Flores y Aguilar, 2006).

¿Cuáles son los síntomas de la diabetes de tipo 2?

Los síntomas más frecuentes de la diabetes de tipo 2 son los siguientes. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

• Infecciones frecuentes que no se curan fácilmente.

• Niveles altos de azúcar en la sangre al examinarlos.

• Niveles altos de azúcar en la orina al examinarlos.

• Sed.

• Orinar frecuentemente.

• Hambre extrema, pero al mismo tiempo pérdida de peso.

• Visión borrosa.

• Náusea y vómito.

• Cansancio y debilidad extremos.

• Irritabilidad y cambios en el estado de ánimo.

• Piel reseca, con comezón.

• Hormigueo o pérdida de sensibilidad en las manos o en los pies. (Flores y Aguilar, 2006).

Algunas personas que sufren de diabetes de tipo 2 no presentan síntomas. Los síntomas pueden ser leves y casi imperceptibles, o fáciles de confundir con las señales del envejecimiento. La mitad de los estadounidenses que tienen diabetes, no lo saben. (Flores y Aguilar, 2006).

Complicaciones

Las concentraciones excesivas de glucosa, en los líquidos corporales generan otros problemas metabólicos. A concentraciones superiores de glucosa de 10mM (mg/dL x 0.055 = mM; 180 mg/dL), el riñón no es capaz de reabsorber toda la glucosa que le llega en el filtrado de la sangre, y se pierde glucosa en la orina, a veces en cantidades que se aproximan a los 100 gramos diarios. (Gaitán, 2011). 

Las personas que bajan la concentración de la glucosa en la sangre tienen mejores probabilidades de retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes que afectan los ojos (la retinopatía), los riñones (la nefropatía), y los nervios (neuropatía). Se estudiaron dos grupos de pacientes con diabetes de tipo 1: un grupo siguió el régimen estándar y el otro un régimen de tratamiento intensivo. Las personas que bajaron sus niveles de glucosa en la sangre con el régimen de tratamiento intensivo, que incluyó la monitorización cuidadosa por si misma de la glucosa, las inyecciones diarias múltiples de la insulina y el contacto cercano con sus médicos. (Flores y Aguilar, 2006).

La diabetes puede causar problemas diferentes. Sin embargo, las tres complicaciones clave de la diabetes son:

• Hipoglucemia – niveles bajos de glucosa en la sangre; algunas veces se le llama reacción a la insulina y ocurre cuando el azúcar en la sangre baja en exceso.

• Hiperglucemia – niveles altos de glucosa en la sangre; ocurre cuando los niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos y puede ser una señal de que la diabetes no está bien controlada.

• Cetoacidosis – coma diabético; es la pérdida del conocimiento debido a la diabetes sin tratamiento, o sin el tratamiento adecuado. (Flores y Aguilar, 2006).

Las complicaciones que pueden resultar de la diabetes incluyen:

• Enfermedad cardiaca

• Enfermedad renal

• Problemas de la vista

• Neuropatía somática, autonómica y central

• Problemas en los pies (pie diabético). (Flores y Aguilar, 2006).

Los pacientes diabéticos corren el riesgo de padecer cataratas y glaucoma, pero la retinopatía es la enfermedad ocular más frecuente asociada con la diabetes. Se trata de una enfermedad vascular degenerativa de la retina caracterizada por un aumento anormal de la permeabilidad vascular retiniana, formación de micro aneurismas y neovascularización con hemorragias, cicatrización y desprendimiento retinianos asociados. El embarazo, la pubertad y la cirugía por cataratas pueden acelerar la retinopatía. Los principales síntomas de esta enfermedad son: visión borrosa, pérdida gradual de visión, sombras o zonas de visión perdidas y mala visión nocturna. El paciente no suele darse cuenta de la enfermedad hasta que el daño ya es irreversible. (Lázaro y Hernández 2017).

Epidemiología

En el mundo, la DM afectaba a cerca de 108 millones de personas en 1980, y para el 2014 esta cifra aumentó a 422 millones. Del año 2000 al 2016, la mortalidad prematura por diabetes tuvo un aumento del 5%; y para el 2016, 1.6 millones de personas fallecieron a causa de esta enfermedad. Es una de las causas importantes de ceguera, infarto de miocardio, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular y amputación de miembros inferiores. (OMS, 2021). 

En América Latina la prevalencia de DM es de 4 a 16%, según cifras de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, que estima también que la prevalencia en 25 años aumente de 25 a 50%. (Salazar y cols., 2016). 

La DM2 es la primera causa de muerte en México con prevalencia de 10.9%; una de cada cuatro personas desconoce que tiene diabetes y un 60% no lleva un control adecuado de su glucemia. (Salazar y cols., 2016). Los estados siguientes son los que presentan una mayor prevalencia de diabetes: Distrito Federal, Nuevo León, Veracruz, Durango, San Luis Potosí y Tamaulipas. La atención de la diabetes, representa un gasto de 3,430 millones de dólares al año. (Federación Mexicana de la Diabetes, 2019). 

Entre los adultos con diagnostico previo de diabetes, mas del 80% lleva tratamiento pero el 16% no cuenta con servicios de salud. Hay bajas cifras de las personas que se miden la hemoglobina glicosilada, microalbuminuria y la revisión de pies. Según lo establecido por la NOM-015-SSA2-2010 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus, las mediciones de los parámetros mencionados anteriormente deben llevarse a cabo una vez al año. (Federación Mexicana de la Diabetes, 2019). 

Es importante llevar una dieta saludable, hacer actividad física regular y evitar el consumo de tabaco, ya que estas acciones previenen o retrasan la DM2. (OMS, 2021). 

Referencias bibliográficas

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